SAMTYKKEERKLÆRING FOR TVERRFAGLIG KONSULTASJON

Unntatt offentlighet jf. Forvaltningsloven §13

Samtykkeerklæring til fritak fra taushetsplikt vedr:______________________Født:______________

Jeg/vi fritar ____________________________(barnehage/skole/annen kommunal ansatt) fra taushetsplikten som den enkelte instansen har og samtykker til utveksling av opplysninger (jf. forvaltningsloven §13 a, helsepersonelloven § 22, opplæringsloven § 15-1, barnehageloven §20, barneverntjenesteloven § 6-7) i tverrfaglig konsultasjonsteam. Tverrfaglig konsultasjonsteam består av representanter for barneverntjenesten og enhet for barn, unge og familier (se eget informasjonsskriv).

Jeg/vi er gjort kjent med at formålet med utveksling av opplysninger er med på å gi barnet/eleven best mulig tverrfaglig bistand, og at informasjonen som utveksles tematisk skal være begrenset til det som til enhver tid er nødvendig og hensiktsmessig.

Fritak fra taushetsplikten gjelder følgende område:

Det skal ikke utveksles informasjon om følgende temaer:

Samtykket trer i kraft fra ___________ og varer til ___________, evt. revidert___________

Barnets mening

Når barnet er fylt 7 år skal det høres, og det skal legges økende vekt på barnets mening ut fra alder og modenhet. Fra 12 år skal barnets mening tillegges stor vekt. Fra 15 år skal barnet selv samtykke til tverrfaglig samarbeid og fritak fra taushetsplikt.

Jeg/vi er informert om:

At samtykket helt eller delvis kan trekkes tilbake når som helst.

Hva opplysningene skal brukes til, hvem som skal dele opplysningene og på hvilken måte.

At det er frivillig å gi fra seg opplysninger.

Dato og underskrift ungdom over 15 år: __________________________________________

Dato og underskrift foresatt med foreldreansvar: __________________________________

Dato og underskrift foresatt med foreldreansvar: __________________________________

Dato og underskrift for Nittedal kommune:_______________________________________